Верховный Суд РФ отказывает в оплате из средств ОМС «сверхобъемной» медпомощи

Практика оплаты качественной медицинской помощи, оказанной сверх распределенных медорганизации объемов в рамках терпрограммы ОМС, может резко "развернуться", – сообщает интернат-портал ГАРАНТ.РУ. Тройка судей Верховного Суда РФ пересмотрела одно из таких дел, причем не с первой попытки:

• сначала судья ВС отклонил жалобу ТФОМС на акты краевого арбитражного суда и суд округа (о том, что спорная помощь подлежит оплате), исходя из доказанности оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС и отсутствия нарушений медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медпомощи при оказании медицинских услуг, оказанных сверх объема, установленного решением комиссии по разработке Терпрограммы ОМС, поскольку медорганизации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медпомощи. В пересмотре дела было отказано;
• однако новая жалоба ТФОМС попала в руки нового зампреда ВС РФ (Ирины Подносовой), которая сочла доводы жалобы заслуживающими внимания и передала ее на рассмотрение СК по экономическим спорам ВС РФ.

Пересмотрев дело, СКЭС пришла к выводу, что сверхнормативная медпомощь оплате не подлежит:

• договор между ТФОМС и СМО о финобеспечении ОМС обязательно должен содержать положения, предусматривающие обязанности ТФОМС по контролю за деятельностью СМО, а случае выявления нарушений договорных обязательств терфонд при возмещении СМО затрат на оплату медпомощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств,
• контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи осуществляется путем проведения МЭК, МЭЭ, ЭКМП,
• в определении Апелляционной коллегии ВС РФ от 20.02.2020 N АПЛ19-569 (мы подробно рассказывали об этом деле ранее) отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку N 36 относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медпомощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема; счета и реестры счетов на оплату медпомощи должны представляться медорганизацией в пределах установленных ей объемов; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медпомощи;
• в спорном случае у медорганизации нет права на истребование у СМО спорной суммы, потому что:
  1. медорганизацией оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Теркомиссии;
  2. счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в ТФОМС;
  3. медорганизация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медпомощи.