• Главная
  • Новости
  • В МИЦ «Известия» эксперты по ОМС ответили на вопросы пациентов

В МИЦ «Известия» эксперты по ОМС ответили на вопросы пациентов

В МИЦ «Известия» эксперты по ОМС ответили на вопросы пациентов
Консультация прошла в рамках прямой линии «Защита прав застрахованных по ОМС».
09.11.2022

shkit

В МИЦ «Известия» состоялась прямая линия «Защита прав застрахованных по ОМС», по итогам которой прошло обсуждение актуальных вопросов пациентов с участием экспертов по ОМС.

Модератор: Большая доля обращений, поступивших нам на Прямую линию, касается лекарственного обеспечения. По статистике, в России доля личных средств граждан, которые они тратят на лекарства, находясь на амбулаторном лечении, составляет 70%. Это достаточно высокий показатель на фоне других европейских стран. В России уже несколько лет обсуждается введение мер, которые позволили бы более системно обеспечивать пациентов лекарственными препаратами. Основная идея такой инициативы в том, что, если есть лекарство, которое спасает жизнь пациенту, получающему медпомощь по ОМС, государство должно либо бесплатно обеспечить таким лекарством, либо возместить застрахованному часть стоимости препарата.

Положительный опыт применения подобных мер сегодня можно оценить на примере пилотных проектов. В ряде российских регионов запущен пилотный проект по обеспечению льготными лекарственными препаратами пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, благодаря чему отмечается снижение госпитализаций. Прорабатываются вопросы лекарственной помощи пациентам с сахарным диабетом и гепатитом С. Есть ли шанс, что подобные инициативы помогут исправить ситуацию с лекарственным обеспечением для льготных категорий в лучшую сторону?

Я передаю слово Сергею Олеговичу Шкитину, заместителю руководителя Дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных граждан страховой компании «АльфаСтрахование ОМС», эксперту рабочей группы Всероссийского союза страховщиков.

Ответ С.О. Шкитина:

Уважаемые пациенты, коллеги! Достижение целевого результата оказания помощи больному определяет не верно установленный диагноз, а правильно подобранное лечение. Сейчас лекарства в стационарах обеспечивает ОМС (контролёр – страховая компания). В поликлиниках льготные препараты оплачиваются из бюджета без участия страховщика. Разные каналы финансирования обусловливают разницу в доступности препаратов для наших граждан – обыкновенных пациентов.

Большую часть времени обыкновенный пациент проводит не в стенах больницы, а дома. Для хронического больного важно иметь непрерывный доступ к препаратам для амбулаторного лечения.

Первые шаги сделаны – инсультные и инфарктные больные в течение двух лет уже могут бесплатно получать сосудистые препараты в домашних условиях. А как же, если от их приема напрямую зависит исход? Пусть мы начинаем с социально наиболее значимых заболеваний, но цель – бесплатный доступ к полному перечню ЖНВЛП. Это корреспондирует с задумкой создания такого перечня.

Почему будущее в лекарственном обязательном медицинском страховании? Гарантии ОМС реализуются через финансовую ответственность страховой компании. Такой ответственности не отыскать среди госструктур, потому что отсутствие бесплатного препарата для амбулаторного приема не бьет по карману чиновника.

Страховая же, являясь независимым участником ОМС, могла бы взять под свою личную финансовую гарантию вопросы обеспечения граждан рецептурными препаратами. Таким образом, формируется подоплека для жизненно важной законодательной инициативы о формировании страхового лекарственного обеспечения.

 

Модератор: Сергей Олегович, в продолжение темы лекарственного обеспечения – у нас есть вопрос, поступивший на Прямую линию от пациента: Я каждый год «выбиваю» для себя таблетки по региональной льготе. Но часто их не бывает в аптеке. Может ли ОМС решить этот вопрос? Можно ли таблетки назначать в стационаре?

Ответ С.О. Шкитина:

Сегодня по вопросам доступности бесплатных препаратов по региональной льготе пациент остается «один на один» с госструктурой – нет в аптечной сети, да где там найдешь крайнего? Вместе со средствами ОМС вовлечение страховой компании в отстаивание прав больного на выдачу таблеток для домашнего приема может изменить ситуацию: страховщик с одной стороны обеспечит дисциплину своевременной оплаты лекарства из страхового запаса, с другой – накажет поликлинику за отказ от выписки необходимого рецепта.

Заданный вопрос иллюстрирует актуальность проблемы лекобеспечения и необходимость внедрения в обязательное страхование лекарственного амбулаторного тарифа. Сегодня наша экспертиза показывает: многие больницы «вынужденно» госпитализируют в дневной стационар по полису ОМС в действительности поликлинических больных. Только лишь для выдачи таблеток, недоступных по льготе, а не потому, что такой больной нуждается в ежедневном наблюдении.

В дневном стационаре, действительно, можно выдавать необходимые таблетки. С одной стороны, такая хитрость больниц понятна: обеспечить пациента лекарствами любой ценой. Ведь для пациента источник оплаты не важен, главное – не за его счет.

Могла ли быть оказана пациенту помощь дома, за счет региональной льготы? Могла. Но при отсутствии препаратов в амбулаторной сети из бюджетных денег – на помощь приходит возможность госпитализации по ОМС. А из неудобств – необходимость ненужных ежедневных визитов в больницу. Неужели нельзя сделать удобно, чтобы лекарственный амбулаторный тариф покрывали деньги ОМС? Можно, для этого существует простор для законотворчества.

 

Модератор: Следующий вопрос не от пациента, а от врача. Попытаемся ответить и на него! Я врач. Моим пациентам в стационаре необходимо применить препарат, финансируемый по программе ВЗН (высокозатратные нозологии). Можно ли за счет средств ОМС закупить препарат?

Ответ С.О. Шкитина:

Программа ВЗН – программа обеспечения лекарствами пациентов с высокозатратными нозологиями за счет средств федерального бюджета. Но это не значит, что использование таких лекарств по ОМС запрещено. Напротив, если оплата предусмотрена тарифным соглашением, то помощь может быть оказана и будет оплачена страховой компанией. Раз так, то препарат закупается из целевых средств ОМС. Ключевой вопрос в том, чтобы были клинические показания для госпитализации. А если их нет? Снова неудобства получения бюджетных препаратов по рецепту.

Вот видите, сколько вопросов возникает – даже у самих врачей – и вопросы – от путаницы в источниках оплаты, которая в конечном итоге сказывается на доступности препаратов гражданам. Одноканальное финансирование лекарств по ОМС расставит все точки над i и позволит построить наиболее эффективную защиту прав граждан на лекарственную помощь в режиме «одного окна».

 

Модератор: Можно ли получить молекулярно-генетические исследования по ОМС? Мой онколог говорит, что в нашей поликлинике их никому не проводят, а без них не назначают современную терапию рака. Как быть?

Ответ С.О. Шкитина:

Молекулярно-генетические исследования (МГИ) позволяют выявить мутации генов, обуславливающих опухолевый процесс. Без проведения таких исследований, действительно, нельзя назначить современную – таргетную терапию, которая показана при конкретной генной мутации у пациента. Даже если назначить таргетную терапию эмпирически, то есть наугад, вряд ли такая терапия окажется полезной пациенту, вряд ли можно угадать мутацию.

По разным причинам (отсутствие в регионе лаборатории или низкий тариф ОМС), неназначение МГИ не позволяет по показаниям использовать современную, наиболее эффективую терапию, которая могла бы полностью затормозить прогрессирование онкозаболевания.

Страховые компании тщательно подходят к экспертизе онкологической помощи, когда могут назначаться те самые таргетные препараты – например, при раке легкого или яичников. Внедряются новые экспертные методики, призванные мотивировать онкологов на назначение МГИ.

Есть массовый эффект по улучшению ситуаций в регионах, где пациенты чаще обращаются к страховым представителям: любая экспертиза по жалобе – это заседание комиссии с адресным решением вопроса.

 

Модератор: Прохожу циклическое лечение рака легкого. У меня возникла проблема – не могу получить направление на контрольную компьютерную томографию. Я знаю, что КТ важна очень важна для оценки эффективности лечения.

Ответ С.О. Шкитина:

КТ, что актуально для динамического наблюдения рака легкого, необходима не только при установлении диагноза, но и для контроля эффективности назначенного лечения противоопухолевым препаратом.

И не просто контроля: отрицательная динамика на КТ спустя месяцы – скорее всего, это повод для изменения тактики лечения. По этой причине поликлиникам важно помнить про своих пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении, вести списки ожидания. Причем оплата КТ идет «вслед за пациентом», что должно дополнительно мотивировать поликлиники (центры амбулаторной онкологической помощи) на ее проведение.

Страховые представители, разъясняя пациентам чрезвычайную диагностическую значимость контрольных КТ-исследований, помогают обеспечивать приверженность рекомендациям лечащего врача. В случаях отказа поликлиник, при больших очередях – страховые адресно решают вопрос. Оставьте, пожалуйста, свои координаты и мы проверим списки ожидания КТ-исследований Вашей поликлиники.

 

Модератор:  Не могу получить необходимое лечение лимфомы, врач говорит, что больнице просто не выгоден тариф. Как можно исправить ситуацию, чтобы я получал свой препарат?

Ответ С.О. Шкитина:

Действительно, как говорят организаторы здравоохранения, «не маржинальные» тарифы, которые убыточны для медорганизации, становятся первопричиной того, что пациентам не назначают положенный препарат. Если обращение к страховому представителю поможет решить вопрос конкретного пациента, то как решить вопрос системно – раз и навсегда?

Мы видим, что в ряде случаев производители лекарственных препаратов финансируют их за свой счет (так называемые договоры пожертвования). Но это тоже временно – «тарифные костыли» в надежде, что в следующем году или еще через год на препарат будет справедливый тариф.

Действительно, это только временная мера. Не должны быть одни тарифы избыточными, другие – явно ущербные. Это палка о двух концах:

- «не маржинальный» тариф – препарат не назначается,

- излишне высокая стоимость – риск назначения без показаний, в погоне за прибылью.

Мое личное мнение, что всё это – примеры нерационального финансирования – система ОМС для того самого – обычного пациента должна прийти к сбалансированным тарифам. Решение вопроса – прозрачная методика расчета затратоёмкости схем лечения с участием страховых компаний.

 

Источник: Газета «Известия» https://iz.ru/1423040/video/v-mitc-izvestiia-eksperty-po-oms-otvechaiut-na-voprosy-patcientov 

Назад