Медорганизация добилась оплаты страховых случаев, по которым не могла отчитаться вовремя

В конце года региональный ОУЗ изменил для региональных участников системы ОМС способ передачи данных в региональную ЕИСЗ - был изменен сетевой адрес региональной ГИСЗ, направление туда информации требовало использования защищенной сети передачи данных регионального Министерства информационного развития и связи. Переход на работу по новому адресу и перенастройка передачи данных, в частности, потребовали установки на рабочие места пользователей автоматизированных средств защиты информации. У частной медорганизации, которая работала в системе ОМС, это заняло продолжительное время (три месяца). В течение этого времени медорганизация не смогла должным образом отчитаться по 94 случаям оказанной медпомощи, хотя неоднократно пыталась сдать реестры счетов и счета на бумаге, но безуспешно. Передать их по новому протоколу медорганизация смогла, таким образом, с нарушением установленных сроков, из-за чего ТФОМС отказал и в МЭК спорных случаев, и в их оплате.

Однако суды встали на сторону медорганизации и удовлетворили её требование о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС:

• факт оказания медорганизацией услуг по договору не оспорен, в подтверждение факта оказания таких услуг истцом представлены первичные документы, а именно: направления на исследование застрахованных лиц, результаты КТ таких лиц, представлены также копии полисов ОМС, СНИЛС, копий паспортов таких лиц;
• при этом сложности при направлении истцом реестров счетов и счетов в ТФОМС в настоящем случае были вызваны объективными причинами;
• несмотря на указанные причины, организация неоднократно принимала попытки передачи реестров счетов и иных документов, предусмотренных договором, как нарочно, непосредственно в терфонд, на что получала отказ в принятии документов, так и путем направления в электронном виде, по предварительному согласованию с должностным лицом фонда;
• при указанных обстоятельствах, учитывая добросовестные действия самого истца, принимавшего своевременно действия по предъявлению счетов на оплату, согласованию порядка их предъявления в ТФОМС, непринятии самим фондом мер по медико-экономическому контролю, а также отказ фонда от включения в объединенный реестр оплаты фактически оказанных услуг за спорный период, непредъявленных ранее и не вошедших в отчетный период, принимая во внимание исключительность ситуации, суд приходит к выводу об удовлетворении требований истца;
• вопреки доводам ответчиков, формальные нарушения в части процедуры оформления и представления реестров счетов на оплату не могут являться достаточным основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

ТФОМС пытался добиться пересмотра дела в Верховном Суде РФ, но безуспешно, – сообщает интернет-портал ГАРАНТ.РУ.