• Главная
  • Новости
  • Медорганизация выиграла спор об оплате сверхобъемной ВМП в рамках терпрограммы ОМС

Медорганизация выиграла спор об оплате сверхобъемной ВМП в рамках терпрограммы ОМС

Медорганизация выиграла спор об оплате сверхобъемной ВМП в рамках терпрограммы ОМС
Верховный Суд РФ отказался пересматривать акты нижестоящих судов.
02.04.2021

sud2

Верховный Суд РФ отказался пересматривать акты нижестоящих судов, которыми было подтверждено право медицинской организации на оплату ВМП (госпитализации пациентов с хроническим туботимпанальным средним отитом, проведение реконструктивных операций на звукопроводящем аппарате среднего уха), оказанной в 2018 году пациентам сверх распределенного медорганизации объема предоставления медицинской помощи, – сообщает интернет-портал ГАРАНТ.РУ:

  • медорганизация оказала спорные медуслуги в рамках выполнения территориальной программы ОМС (в том числе гражданам, застрахованным ответчиком в рамках ОМС) при наступлении страхового случая,
  • при этом исходя из ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС медорганизация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи;
  • факт оказания специализированной ВМП в стационаре и размер задолженности за эту медицинскую помощь (услуги) не оспаривался ни СМО, ни ТФОМС;
  • согласно ст. 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медпомощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
  • при этом возможность оказания бесплатной медпомощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи;
  • из положений п. 1 ст. 38, п. 2 ст. 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медпомощи сверх установленного в договоре со СМО объема освобождает страховую от исполнения обязательств по оплате оказанной медпомощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС;
  • по договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС медорганизация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязуется ее оплатить, а по договору о финобеспечении ОМС СМО обязуется оплатить медпомощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (п. 1 ст. 38 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ). Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного для СМО объема средств на оплату медпомощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту ТФОМС принимает решение о предоставлении СМО недостающих для оплаты медпомощи средств из НСЗ ТФОМС;
  • следовательно, федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медпомощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи;
  • следовательно, оказанные медуслуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медучреждения не несут. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение медорганизацией такого объема не может быть отнесено на её финансовые результаты.

Назад