Решение суда: условия оказания плановой специализированной медпомощи пациентам из других регионов

Верховный Суд РФ поддержал отказ ТФОМС в оплате плановой специализированной медпомощи, которая была оказана федеральным медцентром пациентам их других регионов, при этом направление на медпомощь оформляли врачи данного медцентра.

Претензии ТФОМС сводились к тому, что "полноценное" направление в сфере ОМС может выдать исключительно лечащий врач той медорганизации, к которой пациент прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи (а для этого он должен "открепиться" от "своей" медорганизации в своем регионе проживания), чего в данном случае не было сделано.

При этом суды первой и второй инстанций придерживались иной позиции - они указали, что Закон об основах охраны здоровья граждан и Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи N 543н устанавливают право граждан самостоятельно обращаться в любую медорганизацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи, поэтому пациенты были вправе пойти и к истцу без специальных дополнительных условий, а следовательно, спорная медпомощь должна быть оплачена медцентру.

Однако суд округа отменил состоявшиеся акты, поскольку нижестоящие суды неправильно истолковали законодательство:

- действительно, по общему правилу, оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется, в том числе, в случае самостоятельного обращения гражданина в медорганизацию, причем гражданин имеет право на выбор этой медорганизации (ч. 1 и ч. 3 ст. 21 Закона об основах охраны здоровья граждан);

- однако ч. 6 ст. 21 Закона об основах охраны здоровья граждан установлено специальное правило, согласно которому при оказании гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках ПГГ этот гражданин выбирает медорганизацию за пределами того региона, где он живет, в специальном порядке, установленном Минздравом РФ. Такой порядок установлен приказом от 21.12.2012 N 1342н;

- согласно пп. 3-9 Порядка N 1342н, процедура выбора медорганизации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, пациентом из другого региона предполагает, что выбранная им медорганизация уведомляет об этом ту медорганизацию, в которой обслуживался пациент на момент выбора, и та вторая организация снимает пациента с обслуживания и высылает первой организации медицинскую документацию пациента;

- при этом в силу прямого указания п. 12 Порядка N 1342н выбор медорганизации при оказании специализированной медпомощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медпомощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление о выборе и прикрепившей этого пациента;

- в соответствии с положениями Закона об основах охраны здоровья граждан и на основании Порядка N 1342н для получения специализированной медпомощи в плановой форме за пределами субъекта РФ, в котором гражданин проживает и застрахован, он должен быть прикреплен к выдавшей ему направление на лечение медицинской организации, находящейся в том субъекте РФ, где предполагается получение указанной медицинской помощи, либо получить направление на оказание специализированной медпомощи в плановой форме в условиях стационара от лечащего врача из медорганизации, к которой он прикреплен, в субъекте, в котором он проживает и застрахован;

- кроме того, исходя из пунктов 3, 7 Порядка направления застрахованных лиц в федеральные медорганизации для оказания медпомощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС N 1363н, направление лечащего врача для получения специализированной медпомощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний;

- из материалов дела видно и истцом не опровергнуто, что по спорным пяти случаям пациентам была оказана плановая первичная специализированная медико-санитарная помощь. Во всех спорных случаях Порядок N 1342н не соблюден; федеральный медцентр направлял к себе на дневной стационар по своим же направлениям пациентов, находящихся за пределами территории субъекта РФ, в котором они проживали и были застрахованы в системе ОМС, при этом пациенты, обратившиеся в рассмотренный период в медцентр, не выбирали его в качестве медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, путем подачи соответствующего заявления в соответствии с Приказом N 1342н;

- вопреки выводам судов двух инстанций, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медпомощи при самостоятельном обращении лиц в медучреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

- в рассматриваемых пяти случаях был нарушен порядок госпитализации застрахованных лиц в плановой форме, поскольку пациенты были госпитализированы в плановом порядке для оказания специализированной медицинской помощи без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица, а, соответственно, в полученных ТФОМС счетах по спорным пяти случаям госпитализации указана медицинская организация, не обладавшая правом направлять застрахованных лиц на оказание плановой специализированной медицинской помощи.

Верховный Суд РФ отказал федеральному медцентру в пересмотре дела, – сообщает интернет-портал ГАРАНТ.РУ.