Частный медцентр не смог взыскать со СМО более 5 млн рублей удержанной (снятой с оплаты) по результатам МЭЭ денежной суммы

Позиция медцентра:

Противозаконное снятие оплаты произошло по коду дефекта 5.1.4 "некорректное заполнение полей реестра счетов".

Причина применения кода состояла в том, что при направлении счета на оплату оказанной медицинской помощи медцентр указал, что медицинская помощь пациентам оказана в дневном стационаре онкологического отделения, а в первичной меддокументации этих пациентов было сказано, что они проходили лечение в дневном стационаре не онкологического отделения, а в радиологического.

По мнению медцентра, в данном случае дефект заполнения документации не должен влечь отказа в оплате оказанной медпомощи:

• медпомощь была оказана, заболевания, по поводу которых пациентам оказана спорная медицинская помощь – онкологические,
• спорное лечение проводилось методом радиотерапии,
• согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 555н модель пациента при оказании ВМП определяется исходя из диагноза пациента (принадлежащего к определенному профилю заболевания), а не от метода лечения данного заболевания.

• медцентру были распределены объемы оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи по профилю "онкология" в условиях стационара, а объемы оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи по профилю "радиология, радиотерапия" распределены не были
• предъявление к оплате медпомощи сверх распределенного объема предоставления медпомощи, установленного решением Комиссии, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи;
• заключения МЭЭ, содержащие выводы о выявленных в ходе экспертиз нарушениях, акты МЭК в установленном законом порядке не обжалованы
• оснований для взыскания денежных средств за оказанную медицинскую помощь без оспаривания результатов МЭЭ не имеется,
• следовательно, медцентр не доказал соответствие оказанных им услуг согласованному ему профилю.